Gjesteblogg nr 12/2010

FmB ved LAR-Åsane. Fritid, miljøtiltak, bonding og bridging

Av Prosjektleder Egil O. Bjørnerem, Åsane bydel i Bergen kommune.

FmB ved LAR-Åsane er et prosjekt som forsøker å integrere bruken av FmB-metodikken i LAR-Åsanes daglige virksomhet. LAR-Åsane som utdelingssted og dets brukergruppe vil bli presentert. En behovsvurdering av et tiltak som Fritid med Bistand (FmB) foreligger også. Artikkelen består av undertegnedes erfaringer og refleksjoner fra de foreløpige utprøvninger med FmB ved LAR-Åsane siden september 2009 frem til i dag, den 14.07.2010.  Ønske om å belyse en arbeidsform hvor FmB-metoden kan tas i bruk overfor LAR-pasienter, og slik fremme et håp om å styrke R'en i LAR utgjør artikkelens motiv. Men teksten må ikke forveksles med en artikkel skrevet i tråd med vitenskapelige kriterier. Noen vitenskapelig funderte begreper vil likevel bli benyttet for å støtte opp under hvordan vi jobber. Disse er Putnams (2000) versjoner av det mer kjente begrepet sosial kapital; bonding kapital og bridging kapital. Til slutt vil noen momenter fra en evalueringsrapport av prosjektets startfase bli tatt frem.

LAR-Åsane startet opp som rehabiliteringssenter i 2006. Frem til 2008 var LAR-Åsane delfinansiert som prosjekt av statlige midler gjennom Sosial og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet). Fra 2008 ble virksomheten en del av den ordinære driften ved sosialtjenesten i Åsane bydel. I dag er driften av LAR-Åsane delt i to. Helsevernetaten har ansvaret for medisinutleveringen, mens sosialtjenesten følger opp rehabiliteringen av brukerne. For å styrke rehabiliteringstilbudet i behandlingen søkte sosialtjenesten om midler for å prøve ut FmB-metoden overfor LAR-pasienter.

Behovs vurdering av FmB ved LAR-Åsane
Pasientgruppen som mottar legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er svært mangfoldig. Men veien frem til kvalifisering for LAR går gjennom opioidavhengighet. Denne veien vil for de aller fleste gå gjennom et rusmiljø, hvor egne sosiale koder gjelder. Disse kodene er avgjørende for hvordan man oppfører seg overfor andre mennesker. Når den enkelte skal etablere kontakt med andre sosiale miljøer gjelder andre koder. Her vil den enkelte behøve å tilegne seg en ny sosial kompetanse for å kunne få innpass.

En LAR-pasient har et mangeårig rusmisbruk bak seg. Et slikt misbruk vil som oftest medføre at kontakten med personer utenfor rusmiljøet forsvinner. Når rusmisbruket skal avsluttes vil kontakten med rusmiljøet også kunne forsvinne. Enten det er rusmiljøet som bryter kontakten eller vedkommende selv som ikke lenger ønsker kontakt. Å skulle etablere et nytt nettverk uten den nødvendige sosiale kompetansen vil være vanskelig for de fleste av oss, også for LAR-pasienter.

Overgangen fra å være rusmisbruker til å bli LAR-pasient er i seg selv et rollebytte. Men for at en ikke skal gå fra å være rusmisbruker til å forbil eksmisbruker vil den enkelte ha behov for noe kvalitativt annet å identifisere seg med. I denne sammenhengen gjør man lurt i å reflektere over forskjellen mellom roller man blir tildelt, og roller man velger selv.

Flere av LAR-pasientene kan slite med et lavt selvbilde. Det kan være selve årsaken til at de begynte å ruse seg. Eller et resultat av gjentatte opplevelser av å misslykkes. Å legge til rette for at den enkelte kan få opplevelser av mestring kan være hensiktsmessig.

En modell av Stall og Biernacki nevner fire områder som er sentrale for at tidligere rusavhengige skal holde seg rusfri[1]. Denne kan også ha gyldighet i forhold til retensjon av LAR-pasienter.

1. Skape en ny ikke-bruker identitet.
2. Integrering i nettverk hvor det ikke brukes rusmidler og som kan bekrefte den nye identiteten.
3. Få støtte fra andre i prosessen for å opprettholde den nye identiteten.
4. Få positiv feedback som for eksempel økt sosialt, økonomisk og emosjonell status.

Områdene omhandler de utfordringene LAR-pasientene står overfor, samtidig som den samsvarer med mye av tankegangen i FmB. Gjennom FmB vil LAR-pasienten få bistand til å skape en ny identitet gjennom medlemskap i en selvvalgt fritidsaktivitet. LAR-pasienten vil få støtte fra saksbehandler og tilrettelegger i tilegnelsen av den sosiale kompetansen som er nødvendig for å bli integrert i et nytt nettverk. Gjennom tett oppfølging, både gjennom samtaler og økonomisk bistand, legges forholdene til rette for at den enkelte skal få mestringsopplevelser.

I følge Rapport IRIS -2006/161[2] vil utvidet psykososial innsats gi bedre effekt enn standard innsats. Slike tiltak er bedre egnet til å redusere sosial og psykisk belastning hos brukerne. Ekstra utvidet psykososial innsats med nye tiltak har signifikant bedre resultater. Med andre ord så kan det nytte med utvidete psykososiale tiltak som FmB, kanskje spesielt fordi det representerer et nytt tiltak. IRIS rapporten konkluderer med at ut i fra en kost-nytte vurdering synes det ikke effektivt å tilby arbeidsrehabilitering til brukere uten arbeidserfaring og omfattende problemer i forhold til psykisk helse og sosial fungering. En evaluering av MARY-prosjektet[3] setter et godt sosialt nettverk som et av vilkårene for at arbeidsrehabilitering skal lykkes. Resultater fra forskning og erfaringer vi har fra LAR-Åsane, viser at bare 10 % av målgruppen når en individuell målsetting om å få seg et ordinært arbeid. Sett i forhold til disse funnene kan det se ut som det vil være mer hensiktsmessig å tilby FmB til deler av LAR-pasientene før, eller samtidige som, en iverksetter arbeidsrehabiliteringstiltak.

LAR-pasientene er en sammensatt gruppe mennesker som står overfor en rekke utfordringer. Rusmestring oppnås ikke best med substitusjonsmedisinering alene. Gjeldende forskning vektlegger betydningen av psykososial innsats. FmB er et psykososialt tiltak som tar tak i flere av LAR-pasientenes utfordringer, og som til positive resultater hos målgruppen. Det kan se ut som det er et behov for FmB både hos LAR-pasientene og i behandlingsapparatet.

På bakgrunn av denne behovsvurderingen ble følgende målsetninger formulert:

Målsettinger
Prosjektets målsetninger deles inn i to områder. Det 1. området angår den delen av prosjektet som skal etablere arbeidsrutiner og -verktøy for FmB stillingen ved LAR-Åsane. Samt kunnskapsformidlingen om prosjektet og FmB-metoden. Det 2. området omhandler de direkte målsetningen FmB-metoden tenkes å ha på LAR-pasientene.

1. Overordnet mål for prosjektet på dette området er å tilpasse FmB-metoden til den daglige virksomheten ved LAR-Åsane.
   1. Det skal etableres hensiktsmessige miljøterapeutiske tiltak ved LAR-Åsane.
   2. Fellesaktiviteter som kan egne seg for LAR-Åsane skal kartlegges og prøves ut.
   3. Kontakt med frivillige organisasjoner og offentlige tjenester som utgjør potensielle samarbeids partnere skal etableres.
   4. Formidle erfaringer og kunnskaper fra prosjektet til relevante enheter i Bergen kommune.
2. Overordnet mål for prosjektet på dette området er å øke livskvaliteten til målgruppen gjennom å øke deres mulighet til en aktiv og meningsfylt tilværelse med andre.
   1. Deltakerne skal gjennom prosjektet få muligheten til å:
      1. Øke sin sosiale kompetanse
      2. Etablere en ny "ikke-bruker" identitet.
      3. Knytte seg til et nytt nettverk som ikke preges av rus.
      4. Oppleve mestring
   2. Målgruppen skal gjennom prosjektperioden ha et økt aktivitetsnivå.
   3. Deltakerne skal kunne oppleve økt stabilitet og bedre rusmestring.
   4. Prosjekt skal legge til rette for at alle deltakerne skal få prøve seg i en eller flere aktiviteter.
   5. Bistå deltakerne i å opprette varige medlemskap i en selvvalgt fritidsaktivitet.

Bonding og bridging
Putnams bonding kapital og bridging kapital[4] begreper er retningsbestemte arter av sosial kapital. Åpenbart et begrep som er tilknyttet målsetning 2.1.1 vedrørende økt sosial kompetanse. Putnam hevder at vi opparbeider oss bonding kapital i relativt homogene grupper, som i et fotballag, quiltelag, korps, tette vennegjenger eller et rusmiljø. I tillegg til denne sosiale kompetansen er vi tjent med å opparbeide oss bridging kapital gjennom løse relasjoner til miljøer vi egentlig ikke hører til. I denne prosessen hilser vi på personer fra andre grupperinger og miljøer. Vi blir overfladisk kjent, og kan lære av hverandre. FmB ved LAR-Åsane er et forsøk på å styrke kvaliteten i deltakernes bonding kapital gjennom miljøtiltaket. Deretter velges deltakere ut for FmB, hvor de mottar bistand i ervervelsen av bridging kapital med et kvalitativt nytt miljø basert på en selvvalgt fritidsaktivitet. Målet er at deltakeren ender opp med en god porsjon bonding kapital fra sitt nye miljø.

Miljøtiltaket
Siden 2009 har det kontinuerlig blitt arbeidet med kvaliteten i miljøtiltaket. Den første erfaringen var tilbakemeldinger fra brukerne om mindre prat om og distribusjon av rusmidler pga av miljøterapeutens tilstedeværelse. Dette i seg selv ble sett på som en så positivt, at prosjektstillingen burde kombinere rollen som FmB-koordinator med rollen som miljøterapeut. I dag består miljøtiltaket av et oppholdsrom med kjøkken. Det er tilgjengelig telefon og PC. Et biljardbord er også flittig i bruk. Vi lager fellesfrokost hver torsdag, har treningsdag onsdag og andre aktiviteter som kino, bowling, grilling etc. på torsdager. I miljøet drives moderat form for adferdsmodifikasjon rundt hygiene, rusprat og rusadferd. Det er blitt valgt 2 brukerrepresentanter som vi har møter med hver uke. I miljøtiltaket kan miljøterapeuten/FmB-koordinatoren vurdere egnethet for deltagelse i FmB. Men enda viktigere er kanskje muligheten til å forberede eventuelle deltakere gjennom inkludering i aktiviteter blant folk flest. Foreløpig antar vi at de som oppnår stor grad av bonding kapital har mindre motivasjon for å bygge broer til andre miljøer. Samtidig som forutsetningene for å lykkes med bridging er større hos disse, enn de som ikke har bonding kapital i særlig grad. Videre tenker vi at den bridging kapitalen de tilegner seg gjennom fellesaktiviteter vil være verdifull når de i neste omgang skal inkluderes i et nytt miljø.

Medisinutlevering og FmB-koordinator på samme sted
Så langt har vi tilbudt FmB til både LAR-pasienter som bruker LAR-Åsane og pasienter som henter medisin ved apotek. Det trenger ikke være ubetinget positivt å inneha rollen som miljøterapeut samtidig som man skal være saksbehandler i FmB. Når progresjonen i FmB-prossessen stopper opp, gjerne på grunn av manglende oppmøte fra deltaker. Eksisterer muligheten for at deltaker vil kvi seg til å møte saksbehandler i forbindelse med medisinutlevering? En annen potensiell utfordring, som nylig har oppstått, er frustrasjonen ved avslag for inkludering i FmB-prosjektet. Dette kan medføre at brukeren trekker seg ut av øvrig fellesaktiviteter i regi av nettopp miljøterapeut/FmB-saksbehandler. Utfordring i forbindelse med kontakten mellom saksbehandler og FmB-deltakere som ikke benytter LAR-Åsane er verdt å nevne til fordel for nåværende løsning. Kontakten med deltakere utenfor LAR-Åsane krever mer oppfølging og planlegging fra saksbehandlers side. Den gratis kontakten man oppnår i forbindelse med deltakeres henting av medisin oppleves som verdifull. Man oppnår mye tettere bånd, er i stand til å holde seg oppdatert på deltakers liv og virke i langt større grad. Samtidig som LAR-Åsane kan fungere som et nav for aktivitet med deltaker. Foreløpig tenker undertegnede at utfordringene med sammenblandingen av roller blir veid opp av fordelene den muliggjør.

Vedtakene så langt
Av hensyn til deltakerne vil ikke aktivitetens karakter bli nevnt. Prosjektet har en målsetning om å ha 10 aktive FmB-vedtak til en hver tid. Etter en noe trå start er vi nå i gang med 9 deltakere, en er meldt ut like før vedtaket ble forfattet og noen venter på å bli inkludert. Selve produksjonen er etter undertegnedes standard godt i gang. Prosjektets to første vedtak, våre "prøvekaniner" har begge forsøkt å bli inkludert i hver sin aktivitet uten å lykkes. Dette ble opplevd som et stort nederlag for undertegnede, men evalueringsrapporten viser at deltakerne har opplevd tiltaket som positivt på tross av dette. Begge er i oppfølging i forbindelse med alternative aktiviteter i dag. Foreløpig er saksbehandler mer som støttekontakt å regne for den ene deltakeren. Men dette ser ut til å passe deltakers livssituasjon godt, og så lenge babyskritt blir tatt for å nærme seg en fritidsaktivitet sees prosessen på som konstruktiv.

Tredje person ut er i dag relativt selvdreven i sin aktivitet. Saksbehandler ser deltaker to ganger i uken i forbindelse med henting av medisiner. Ellers foregår mye av kontakt per telefon. I denne saken burde nok saksbehandler hatt tettere kontakt med tilrettelegger.

Fjerde person er i gang med sin aktivitet. Dette er en deltaker som ikke henter sin medisin ved LAR-Åsane, og saksbehandler har merkbart mindre kontakt med vedkommende. Her er grep tatt for å øke kommunikasjonen mellom deltaker, tilrettelegger og saksbehandler.

De øvrige 5 er i oppstartfasen av sine FmB-løp. Samtlige er veldig positivt innstilt på å komme i gang med tiltaket. Flere hevder å ha ønsket noe lignende lenge, men ikke visst om muligheten.

En fersk erfaring med en deltaker må legges til. Forrige uke var jeg på fjelltur med en deltaker. Vi skulle bestige et bratt fjell på over 600m. Deltaker mistet kontakten med turgruppen tidlig, og ble merkbart frustrert. Fluer svirret omkring i hopetall, og deltakers slag i luften fortalte alt om hvordan hun hadde det. Ved flere anledninger stoppet vedkommende opp og ville snu. Hun orket ikke mer. Den siste delen tok jeg sekken hennes på magen. Vi kom opp, og alt var annerledes. Målsetningen ved endt FmB-deltagelse er å bestige Galdhøpiggen. Det handler om drømmer.

Forresten gleder jeg meg til å være med å fly radiostyrthelikopter med en av mine deltakere.

FmB-metoden oppleves ikke bare som positivt av deltakerne. Saksbehandler i NAV ser på FmB som utvidelse av deres mulighet til å hjelpe sine klienter. Etter flere forsøk på ulike arbeidsrehabiliteringstiltak står FmB for noe kvalitativt nytt og uprøvd.

Evaluering av implementeringen
Evalueringen ble gjennomført av en gruppe bachelorstudenter fra HEMIL-senteret ved Universitetet i Bergen. De gjennomførte intervjuer med brukere av miljøtiltaket og FmB-deltakere. Tilbakemeldingene fra miljøtiltaket kan sies å være todelte. Flere er fornøyde med å ha et sted å være sosial med andre mennesker. De verdsetter det å bli sett, hørt og respektert av de ansatte, å få være med å bestemme. Samtidig fremheves miljøtiltaket som en arena som bidrar til at de blir værende i rusmiljøet. Med andre ord setter de pris på tiltaket, men ønsker å finne alternativ som kan bidra til at de kommer seg videre. Undertegnedes oppfatning er at brukere med slike holdninger bør prioriteres når man velger ut potensielle FmB-deltakere.

Intervjuene av FmB-deltakerne ble delt inn i følgende tema: "Deltakers opplevelse av metoden FmB", "Deltakers opplevelse av saksbehandlernes rolle i metoden" og "Metoden FmB sitt fremtidige potensial". Selve metoden blir fremhevet som egnet for å bistå deltakerne til å fylle hverdagen sin, samt blir medbestemmelse vektlagt som viktig i FmB-metodens oppbyggende prosess. At saksbehandleren møter deltakerne med medmenneskelighet og tid, fremmes som positive egenskaper ved FmB. Det nevnes at mer informasjon om saksbehandlers rolle og ressurser er ønskelig. Det later også til at intervjudeltakerne har noe vanskelig for å skille mellom saksbehandler og metoden som sådan. Saksbehandlers tilgjengelighet blir nevnt som en klar fordel til sammenligning med saksbehandlere i NAV. En flytende overgang til neste tema blir åpenbar, saksbehandlerens rolle. Deltakernes oppfatning kan oppsummeres med stikkord; engasjert, motiverende, tilgjengelig og tilrettelegging for medbestemmelse. Deltakernes tro på metodens fremtidige potensial er stor. Behovet for tid blir nevnt som suksesskriterie. De tror FmB kan være med på å bistå i etableringen av nye bekjentskap og inkluderingen i nye nettverk.

Oppsummering
FmB ved LAR-Åsane er et prosjekt i startgropen. Denne artikkelen har handlet om prosjektets foreløpige erfaringer og refleksjoner. Det er liten tvil om at LAR-pasienter har egenskaper ved seg som gjør behovet for en tjeneste som FmB gjeldende. Fellestrekk ved målgruppen som "feil" sosiale kompetanse og behov for en ny identitet ligger inn under FmB-metodens nedslagsfelt. En kombinasjon av et miljøtiltak og FmB-vedtak for utvalgte kan sees ut til å harmonisere med Putnams bonding og bridging begreper. På mange måter kan miljøtiltaket fungere som en forberedelse på deltagelse i FmB. Miljøtiltaket kan også synliggjøre for miljøterapeut /saksbehandler hvem som sannsynligvis ikke ville kunne nyttiggjøre seg av FmB-metoden. Spørsmålet er om det finnes noen utfordringer ved å ha FmB-saksbehandler på samme sted som deltakerne må komme for å hente sine medisiner. Foreløpig ser det ut til at fordelene ved denne samlokaliseringen overgår ulempene. Siden prosjektet ikke har fått virke særlig lenge er konkrete resultater en mangelvare. Men foreløpige opplevelser av metoden og saksbehandlers rolle er svært positiv. Også saksbehandlere fra NAV ser verdien av FmB i forbindelse med sine klienter. Det ser fortsatt ut som om det er et behov for FmB både hos LAR-pasientene og behandlingsapparatet. 

[1] Stall, R. og Biernacki, P. "Spontaneous remission from the problematic use of substances: An inductive model derived from a comparative analysis of the alcohol, opiate, tobacco and food/obesity literatures, The International Journal of The Addictions", 1986.

[2] Lie, T. og S.M. Nesvåg. "Betydningen av ulike psykososiale tiltak i rehabiliteringen av opioidavhengige i substitusjonsbehandling" - en kunnskapsoppsummering, 2006/161

[3] Schafft, A. og K. Frøyland. "Veien til yrkeslivet for personer under legemiddelassistert rehabilitering". -evaluering av MARY-prosjektet, 2006

[4] Putnam, Robert. (2000), "Bowling Alone: The Collapse and Revival of American Community" (Simon and Schuster).